Острый фарингит: что это такое, симптомы вирусной, бактериальной и грибковой формы у взрослых, причины, лечение и возможные осложнения

Острый фарингит — это воспалительно-инфекционный процесс, который затрагивает ротоглотку, небную дужку и прочие структуры этой анатомической области.

Заболевание встречается, преимущественно, у пациентов средней возрастной группы от 18 до 40 лет. Детские формы обнаруживаются в два-три раза реже, превалируют ларингиты и трахеиты, тонзиллиты. С чем связана подобная корреляция точно не известно.

Острый фарингит имеет код по МКБ 10 — J02 и относясь к подгруппе острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей J00-J06.

Стрептококковый фарингит имеет код J02.0, а заболевание, спровоцированное другими уточненными возбудителями классифицируют как J02.8.

Патология, вызванная причинами неуточненного характера, имеет код J02.9.

Патологический процесс имеет инфекционный характер в большей части случаев. Гораздо реже развивается как ответ на воздействие аллергена, вещества, непереносимого для конкретного пациента.

Острая стадия фарингита сопровождается группой мучительных симптомов, которые существенно снижают качество жизни. Среди таковых можно назвать кашель, першение в горле, интенсивные боли, одышку, нарушения нормальной повседневной активности, непереносимость физической нагрузки, признаки общей интоксикации организма.

Заболевание диагностируется и лечится под контролем группы специалистов. Основные — это терапевт (педиатр, если речь о детской форме) и отоларинголог.

По потребности привлекают еще и аллерголога-иммунолога. В зависимости от типа фарингита. Прогнозы обычно позитивные. Но тут многое определяет наличие или отсутствие осложнений, их форма.

Механизм развития

Есть три основных пути становления нарушения.

Инфекционно-воспалительный

Составляет большую часть клинических случаев. В подобной ситуации расстройство развивается медленно, прогрессирует в течение нескольких дней или даже недель. Сопровождается тяжелыми нарушениями самочувствия.

При диагностическом изучении ротоглотки, выявляется инфекционный возбудитель в острой фазе.

Без достаточного лечения процесс быстро переходит в хроническую форму. Часто рецидивирует и провоцирует осложнения со стороны легких, респираторного тракта, сердечнососудистой системы.

Аутоиммунный

Проще говоря — аллергический. Механизм связан с нарушением нормального распознавания собственными защитными силами тела своих и чужих клеток. В результате «под раздачу» попадают все. Как ткани, так и инородные структуры.

Аллергический фарингит развивается в разы быстрее, сопровождается выраженной симптоматикой и тяжелым течением. Заболевание заканчивается так же молниеносно, как началось.

Застойный

На начальной стадии не имеет ни инфекционного, ни аллергического компонента. Проблема в нескольких факторах негативного рода: профессиональных вредностях, условиях быта и прочих.

Суть в том, что патологический процесс начинается как асептический. Но затем, по мере застоя кровообращения, отвода лимфы, снижения местного иммунитета, расстройство становится все агрессивнее. Приобретает характер инфекционного состояния.

Непосредственно сам механизм развития острого фарингита такой:

• На небно-глоточную область воздействуют негативные факторы. Например, проникают бактерии или на слизистую осаждаются аллергены.
• Развивается воспалительный процесс. Септического или неинфекционного плана. Зависит от первичного провокатора.
• Появляются характерные симптомы патологического состояния. Если лечение поспевает быстро, расстройство продолжается до пары недель.
• Иммунитет делает что может, обладает достаточной активностью, чтобы купировать нарушение и держать его под контролем.
• В противном случае защитные силы на местном уровне становятся все менее активными. Воспаление затягивается. Начинается дегенерация слизистой оболочки.

Затяжные формы патологии очень часто хронизируются и уже не поддаются качественному лечению. Поэтому настоятельно не рекомендуется медлить с терапией.

Причины

Все факторы развития фарингита процесса можно разделить на три большие группы.

Первая — воздействие на организм инфекционного агента. Передаются они, как правило, аэрогенным путем. С током воздуха. Но есть и другие возможные варианты.

Что касается непосредственно самих возбудителей расстройства, чаще всего, обнаруживаются такие агенты:

• Вирусы гриппа. Такие поражения дают выраженную симптоматику, часто провоцируют тяжелые осложнения со стороны выделительной системы, кардиальных структур, респираторного тракта.
• Возбудители герпеса. Простого, генитального. Также вирусы Эпштейна-Барр. Все они — представители одной группы. Какие-то более специфичны для детей, другие для взрослых. Третьи не имеют выборочности в плане поражения пациентов.
• Стафилококки. В особенности золотистые. Отличаются крайней живучестью, создают проблемы для врачей. Агенты быстро приспосабливаются к условиям среды, потому есть только один шанс на тотальное излечение. В противном случае, придется работать уже с хронической формой фарингита.
• Стрептококки. Менее агрессивные и не такие живучие. Но все же опасные. Особенно при ослабленном иммунитете.
• Редко, возбудителями острого фарингита выступает грибковая флора. Она представляет наибольшую опасность для пациентов с недостаточной активностью защитных сил организма.

В некоторых случаях, виной всему оказываются аллергены. Это могут быть любые вещества, в том числе безобидные: шерсть, пыль, пыльца растений, частички слизи, лекарственные средства, пигменты и красители, пищевые добавки, список можно продолжать и дальше. Счет идет на тысячи.

Вторая группа факторов — это нарушения работы иммунитета. Какие именно — зависит от характера патологического процесса. При инфекционном расстройстве, речь идет о снижении функциональной активности защитных сил.

Если говорить об аллергии — иммунитет работает чрезмерно агрессивно и дает ложные реакции. Причин тому может быть масса: от перенесенных инфекций до изменений гормонального фона и прочих состояний.

Третья группа факторов касается тех моментов, которые не обуславливают острый фарингит, но повышают вероятность заболеть.

Сюда относятся:

• Курение.
• Потребление спиртного. Особенно в значительных количествах. Поскольку обе привычки вызывают травмы небно-глоточной области.
• Вдыхание холодного воздуха.
• Чрезмерная запыленность в помещении.
• Негативные бытовые условия.
• Перенесенные инфекции.
• Гормональный дисбаланс. В особенности, если речь идет о веществах щитовидной железы.
• Поражения аутоиммунного характера в анамнезе.
• Пристрастие к холодным напиткам. Тем более, если речь идет о жарком времени года.

Поиск причин острого фарингита — это одна из задач диагностики, без понимания сути явления не может быть и качественного, эффективного лечения патологии.

Классификация

Всего существует 5 способов подразделить острый фарингит.

По происхождению:

• Инфекционная форма. Классический тип расстройства. Провоцируется бактериями, вирусами или грибками. Развивается медленно, в течение нескольких дней. Постепенно, картина прогрессирует.

Пика нарушение достигает на первой неделе. После чего начинается плато, а затем, спустя 14-16 дней, затухание процесса. Возвращение в относительную или полную норму.

Остаточные признаки могут какое-то время сохраняться. В течение пары месяцев. Важно не упустить момент хронизации расстройства.

• Аллергический тип. Характеризуется стремительным началом, быстрым развертыванием клинической картины. Требуется всего нескольких часов или, максимум, сутки на том, чтобы появился полный комплекс симптомов.

Затем, так же быстро заболевание отходит на второй план. А потом и полностью исчезает. Как правило, такие фарингиты хронизируются с первого же раза. Как только начинается влияние аллергена, случается обострение.

• Смешанные типы. Когда патологический процесс обладает признаками и инфекционного, и аутоиммунного заболевания. Такие формы расстройства дают куда больше симптомов, отличаются высокой сопротивляемостью лечению.

• Идиопатические формы, острый фарингит неуточненный. Когда понять суть явление даже при качественной диагностике не удается. Необходимо длительное наблюдение. После чего, можно сделать выводы о характере патологии.

По количеству осложнений:

• Простые формы. Когда как таковых отклонений помимо самого фарингита нет. Расстройство протекает изолированно и относительно легко. Заболевание быстро проходит, не оставляет последствий.
• Осложненные типы фарингита. Сопровождаются расстройствами работы головного мозга, респираторного тракта, легких, сердечнососудистых структур. Это куда более опасные разновидности.

По морфологическим изменениям слизистой оболочки:

• Острый катаральный фарингит, отклонений нет, развивается отек и воспаление. Отходит большое количество слизи. Возможно появление язв, которые быстро рубцуются. После излечения, все приходит в полную норму.
• Гипертрофическая форма. Характерная черта — это разрастание тканей слизистой оболочки глотки. Появляются длительные расстройства. В том числе стойкая одышка, постоянный кашель. Эта разновидность особенно опасна в плане вероятных осложнений.
• Атрофический фарингит. Название говорит само за себя. Заболевание сопровождается отмиранием, истончением слизистой оболочки ротоглотки.

Это приводит к постоянной сухости, стойкому снижению местного иммунитета и частым рецидивам.

По фазе течения:

• Острый фарингит. Собственно само заболевание, которое рассматривается.
• Хроническая разновидность. При недостаточном лечении, фарингит быстро хронизируется. Затем, чередуются периоды появления симптомов и полной ремиссии.

По тяжести расстройства:

• Легкий фарингит. Когда проявлений минимум. Часто его путают с ОРВИ.
• Средняя форма.
• Тяжелый тип патологического процесса.

Классифицируют заболевание для того, чтобы дать ему точное описание и облегчить дальнейшую работу врачей.

Симптомы

Клиническая картина по содержанию примерно всегда одинаковая. Отличается только тяжесть проявлений.

• Первые признаки острого фарингита — жжение и боли в горле. Неприятное ощущение, которое сопровождает пациента постоянно. Усиливается при глотании, приеме пищи, употреблении холодных напитков. Существенно снижает качество повседневной жизни.
• Одышка. Ощущение нехватки воздуха при относительно нормальном газообмене. Развивается как итог отека ротоглотки. Расстройство сопровождается чувством тревоги.
• Кашель. Интенсивный, сухой. При присоединении вторичных осложнений, возможно отделение мокроты гнойного или слизистого характера.
• Главные симптомы острого фарингита — осиплость и исчезновение голоса: сначала незначительная, развивается охриплость, затем больной переходит на шепот, а спустя 2-4 суток способность говорить полностью теряется. Это результат отека и поражения голосовых связок.
• Насморк. Катаральный признак, который появляется одним из первых. Развивается при восходящем движении инфекции или при осложненной аллергии.
• Отделение слизи из глотки. Катаральные проявления фарингита развиваются на фоне воспаления горла, отека, работы местного иммунитета. Его попыток естественным образом очистить ткани от инородных структур.
• Симптомы общей интоксикации организма. Головные боли, тошнота, потеря аппетита, слабость, сонливость и прочие прелести этого состояния. При аутоиммунных формах болезни таких симптомов нет.
• Рост температуры тела. Возникает не всегда. Как правило, показатели термометра не превышают 37-37.5 градусов. Хотя бывают и исключения.
• Слезотечение.
• Удушье в положении лежа. Относительно нечастый признак.

Симптоматика зависит от формы фврингита, возможно развитие дополнительных проявлений, кардиальных и респираторных синдромов. Но это не составная часть заболевания, а признаки осложнений.

Клиника острой бактериальной формы

Редко проявляется самостоятельно, чаще она является осложнением фарингита вирусного, которую неправильно лечили.

Возбудителями инфекции выступают нейсерии, стрептококки, стафилококки, пневмококки, реже – микоплазма, уреаплазма, хламидии.

Главная опасность бактериального фарингита – это быстрое размножение патогенных микробов и распространение через общий кровоток на нижние дыхательные пути, что провоцирует развитие пневмонии и бронхита.

К перечисленной выше общей симптоматике болезни присоединяются следующие признаки:

• увеличение регионарных лимфатических узлов (подчелюстных и околоушных);
• появление ринита на 3-4 сутки после начала болезни;
• повышение температуры до 38°С, а при сопутствующих патологиях носа и ротоглотки до 39-40°С (при тонзиллите и синусите);
• покрытие слизистой горла серозно-гнойным налетом;
• общие признаки интоксикации (при тяжелом течении сопутствующей патологии и фарингита) – вялость, озноб, лихорадка, боль в суставах и мышцах, сухость слизистых оболочек.

Если терапевтические меры не принимаются на протяжении нескольких дней, бактериальный фарингит осложняется отитом, поражением бронхов и пневмонией.

В этих случаях резко повышается температура, появляется сухой или влажный кашель, боль иррадиирует в уши, лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.

Симптоматика вирусного фарингита

Острый фарингит вирусной этиологии в большинстве клинических ситуаций является продолжением ОРВИ.

Специфическая разновидность болезни вызывается вирусом герпеса, в остальных случаях виновником заражения выступают вирусы гриппа, парагриппа, энтеровирусы и риновирусы.

Отличительной чертой острого вирусного фарингита является более легкое течение, по сравнению с бактериальным и отсутствие гнойного налета на поверхности слизистой горла.

Как и ОРВИ, у вирусного фарингита имеются характерные симптомы:

• зуд и сухость в горле;
• болевой синдром разной интенсивности – от легкого першения до невозможности сглатывать слюну;
• покашливание, осиплость голоса;
• увеличение всех лимфоидных элементов (миндалин, фолликулов, лимфоузлов) из-за взаимодействия данного типа ткани с вирусными телами;
• рыхлость задней гортанной стенки, разлитое покраснение по всей гортани.

Повышение температуры редко наблюдается более 37,5-38°С, налета из гноя на поверхности эпителия нет. Дополнительно может отмечаться слабость, ломота в теле, общее недомогание.

Уже в первые дни развития болезни может присоединиться насморк, при этом слизь стекает по задней стенке горла, провоцируя постоянный кашлевой рефлекс.

Признаки грибкового фарингита

Эта разновидность болезни называется фарингомикоз и возникает в результате поражения тканей гортани грибком Candida.

Фарингит, вызванный грибками отличается клиническим течением и требует иного подхода в лечении.

Первые признаки патологии возникают спустя 1-2 недели после окончания длительного приема антибиотиков (именно эта причина провоцирует развитие фарингомикоза в 90% случаев).

У пациента возникают саднение и боль в горле, ощущение присутствия там инородного предмета. Интенсивность дискомфорта различна – от небольшого першения до невозможности проглатывать слюну.

Задняя гортанная стенка, миндалины и дужки становятся резко покрасневшими и отечными, через некоторое время на поверхности слизистой появляется специфический налет.

Он имеет творожистую рыхлую консистенцию, белый цвет и легко снимается при помощи шпателя. При этом под слоем налета обнаруживается красная воспаленная слизистая, но без признаков кровоточивости.

Повышения температуры, как правило, нет, общее самочувствие страдает редко (может наблюдаться слабость).

Острая стадия фарингита длится от 14 до 21 дня. Возможно затяжное течение. Все зависит от индивидуальных особенностей организма, качества лечения, крепости иммунитета и типа возбудителя.

Аллергические формы болезни скоротечны и заканчиваются, как только на тело перестает влиять непереносимое вещество.

Диагностика

Обследование пациентов с острым фарингитом ложится на плечи отоларингологов. В крайней случае — терапевтов или педиатров. Задача в том, чтобы обнаружить патологический процесс, выявить его природу и осложнения.

Методик несколько:

• Устный опрос больного. Нужно рассказать врачу о своих жалобах, их характере и длительности. Это поможет лучше сориентироваться и составить полную клиническую картину. После чего, выдвинуть гипотезы относительно сути фарингита.
• Сбор анамнеза жизни. Как давно начались проблемы, с чем это связывает сам пациент, текущие и перенесенные заболевания. Все, что может быть полезно для подтверждения или опровержения гипотез.
• Оценка состояния ротоглотки. Визуальный осмотр. Информативный рутинный способ. Позволяет выявить патологический процесс, констатировать факт проблемы.
• Мазок из зева. Далее проводится серия тестов, которые помогают выявить инфекционного возбудителя, момент заражения и стадию процесса. Это отличное подспорье в деле диагностики. Если агентов не обнаружено, с большой вероятностью болезнь имеет аллергический характер.
• Анализы крови общий и биохимический.
• Исследование мокроты. Отделяемого глотки. Если таковое вообще есть.
• Аллергические тесты. Позволяют понять, к какому веществу имеется непереносимость.

Диагностика занимает до нескольких суток. Проводится амбулаторно. Госпитализация требуется очень нечасто, потому как острый фарингит протекает сравнительно благоприятно.

Методы лечения

Лечение фарингита в острой форме направлено на купирование основных признаков болезни (боли в горле, воспаления, симптомов интоксикации) и устранение патологического возбудителя.

Нужно сразу оговориться, что не во всех случаях болезнь вызывается инфекционным агентом, зачастую фарингит возникает как ответ на аллергические реакции или неблагоприятные условия проживания, а также при наличии вредных привычек.

В таких случаях терапия будет направлена на устранение первопричины острого состояния и состоять из следующих мероприятий:

• Избавление от сухости и жжения в горле – увлажнение воздуха и поддержание оптимального температурного режима в жилом помещении;
• Отказ от курения и приема алкогольных напитков;
• Смена места работы, если фарингит вызывается профессиональными вредностями – вдыханием паров химических веществ и газов;
• Устранение раздражителя  при аллергической природе заболевания (для этого проводят кожные тесты на выявление аллергена).

Не зависимо от этиологии фарингита, пациент нуждается с обильном питье. Подойдут отвары трав, обладающих противовоспалительными и заживляющими свойствами (ромашка, шалфей, подорожник, календула, мята), чай, молоко со щепоткой соды и сливочным маслом.

Хорошо снимают признаки интоксикации морсы из свежих и замороженных ягод, отвары плодов шиповника и калины.

Пациенту необходимо обеспечить дробное питание, не раздражающее слизистую горла. Есть нужно небольшими порциями.

Предпочтение отдать супам, кашам, бульонам, пюре (исключить кислые, острые, пересоленные блюда и грубую пищу). Еда должна быть теплой, но не обжигающей, поэтому после приготовления ее нужно охлаждать до 35-40°С.

Антибиотики

Лечение острого фарингита антибиотиками возможно только при бактериальной его форме, подтвержденной результатами лабораторных исследований.

Обычно назначаются средства из пенициллинового ряда (Амосин, Амоксиклав, Аугментин, Апмициллин, Флемоксин Солютаб и аналоги). Они действуют против большинства возбудителей, вызывающих бактериальный фарингит.

Препараты группы макролидов назначаются в случае аллергии на пенициллин (подобное фиксируется у 8% пациентов). Названия – Азитромицин, Сумамед, Макропен, Эритромицин как в острой стадии, так и на этапе долечивания инфекции.

Если по каким-то причинам терапевтический эффект от подобного лечения не наступает, либо фарингит осложнен тяжелыми признаками гнойного тонзиллита, используются препараты цефалоспоринового ряда (Цефалозин, Цефалексин, Цефтриаксон, Цефамед).

Противовирусные средства

Назначаются при необходимости облегчить протекание ОРВИ и помочь организму быстрее побороть вирусного возбудителя болезни.

Назначаются препараты: Ацикловир, Ганцикловир, Гриппферон, Интерферон, Циклоферон, Виферон.

Основная функция этих средств – предотвращение размножения вирусов в клетках и повышение сопротивляемости организма для самостоятельного устранения инфекции.

Подробное описание 42-х противовирусных средств – здесь.

Противогрибковые препараты

Леворин, Нистатин, Клотримазол, Флуконазол, Микафунгин. Назначаются при грибковой этиологии фарингита одновременно с отменой препаратов, вызывавших размножение грибка Candida в организме.

Антигистаминные

При фарингите, возникшем по причине аллергической предрасположенности, одновременно с выявлением и устранением раздражителя назначают препараты, купирующие признаки сенсибилизации – Зодак, Зиртек, Кларитин, Супрастин, Кестин, Ломилан.

Вспомогательные медикаменты

Если заболевание сопровождается повышением температуры и признаками интоксикации, то пациенту показан прием противовоспалительных средств.

К ним относят Ибупрофен, Нимесил, Парацетамол, Аспирин, Нурофен, Ибуфен. См. так же: недорогие, но эффективные жаропонижающие препараты.

Эти препараты снижают воспалительный процесс в горле и в организме в целом, устраняют ломоту в теле, гипертермию, избавляют от лихорадки.

Принимать противовоспалительные нестероиды рекомендуется при повышении температуры более 38-38,5°С, а до этого следует дать организму возможность побороть инфекцию самостоятельно.

К общим медикаментозным методам лечения относят также и стимуляция иммунитета, поскольку любое инфекционное заболевание активней развивается в организме, ослабленном частыми простудами и переохлаждениями.

Для повышения сопротивляемости организма назначают Иммунал, Бронхомунал, настойку эхинацеи, элеутерококка, комплексы витаминов.

Обработка горла

Для полноценного купирования воспалительного процесса в горле, заживления слизистой, устранения сухости и першения и боли и дискомфорта используют местные, симптоматические препараты.

В первую очередь назначают процедуру полоскания горла, применяя средства Мирамистин, Хлоргексидин, Хлорофиллипт, Фурацилин.

Можно использовать обычный солевой раствор, но делая его в меньшей концентрации, чтобы не оказать дополнительного иссушающего воздействия на слизистую.

Препараты в виде спреев подбираются те, которые обладают меньшим количество побочных эффектов, не раздражают слизистую и воздействуют на максимальное число возбудителей инфекции:

• «Люголит» – спрей на основе молекулярного йода, который дезинфицирует поверхность слизистой, улучшает снабжение кровью воспаленной зоны, снижает боль. Использовать его при фарингите нужно 2-6 раз в сутки;
• «Ингалипт» – препарат, содержащий сульфаниламидные компоненты, экстракты мяты и эвкалипта. Обладает антисептическим действием, применяется при вирусной и бактериальной форме фарингита, обработка производится 3-4 раза в день;
• «Гексорал» – в основе этого спрея вещество гексэтидин, действующее против вирусов, грибков и бактерий, поэтому его применяют при любой этиологии фарингита. Также препарат снимает боль, очищает слизистую и уменьшает отечность, орошение проводят дважды в сутки;
• «Тантум Верде» – спрей с мощными обезболивающими свойствами благодаря содержанию бензидамина гидрохлорида (анестезирующего вещества). Лекарство обладает и противовоспалительным эффектом, поэтому зачастую назначается для лечения фарингита.

Местное лечение горла при грибковой инфекции включает обработку слизистой сахарной пудрой и раствором метиленового синего. Хорошо помогает снять отложения творожистого налета полоскание отваром ромашки и средством Мирамистин.

При этом обработка горла антибактериальными спреями и рассасывание противомикробных таблеток не рекомендуются, поскольку препараты будут уничтожать вредную и полезную флору одновременно.

Можно применять таблетки Био-Блисс, которые относятся к группе активных добавок и содержат полезные микроорганизмы для восстановления нормальной флоры в ротовой полости.

По окончании острой фазы расстройства, назначается физиотерапия (КУФ, УВЧ и пр.).

Прогноз

Перспективы восстановления, выживания позитивные. Близятся к 100%. Если не успеть вовремя начать терапию, велика вероятность хронизации расстройства.

А это прямой путь к длительной коррекции без особых успехов. Поскольку придется бороться с симптомами и предотвращать повторные рецидивы.

Избавиться от фарингита навсегда будет уже невозможно.

В большинстве же случаев заболевание протекает без тяжелой симптоматики (за исключением бактериальных форм патологии), поэтому вылечить фарингит удается за 7-10 дней.

Срочные меры необходимо принимать при острой боли в горле, когда пациент не может глотать пищу и воду, резком скачке температуры выше 39°С, слюнотечении и обморочном состоянии.

Такие признаки говорят об осложнениях и развитии сопутствующих заболеваний (формировании абсцесса в тканях гортани, менингите, гнойной ангине).

Возможные последствия

Осложнений может быть несколько:

• Абсцесс глотки.
• Флегмонозные поражения глубоких слоев горла.
• Тонзиллит.
• Бронхит.
• Трахеит.
• Пневмония. Воспаление легких.
• Расстройства работы сердца. Вплоть до миокардитов. 
• Постстрептококковый гломерулонефрит и пиелонефрит.
• Почечная недостаточность, как итог.

В результате постоянного течения фарингита возникают отиты, бронхиты, может сформироваться паратонзиллярный абсцесс, развиться шейный лимфаденит (на фоне продолжительного воспаления ткани лимфатических узлов).

Чтобы предотвратить такие осложнения, нужно вовремя обращаться к врачу для диагностики и назначения адекватной терапии.

Чаще всего последствия обнаруживаются у пациентов с ослабленным иммунитетом. При грамотной терапии, поддерживающей коррекции, риски минимальны.

Для снижения вероятности заболеть следует укреплять иммунитет, регулярно употреблять овощи и фрукты, совершать прогулки на свежем воздухе.

Для предотвращения заражения грибковым фарингитом нельзя злоупотреблять антибиотиками, принимая их только по назначению врача и в нужной дозировке.