Свертывание крови: норма времени коагуляции в анализе и фазы процесса, причины отклонений и дополнительные обследования

Свертывание крови — это одна из базовых задач, которую должен выполнять здоровый организм. Жидкая соединительная ткань выступает своего рода транспортом для всех веществ, кроме того, обеспечивает защиту тела за счет перемещения и направления клеток-лейкоцитов, которые охраняют все структуры от пагубного влияния извне.

Травмы, которые нарушают целостность сосудов, потенциально опасны и могут спровоцировать смерть человека. Как раз для целей предотвращения подобного сценария и служит гемостаз.

Свертываемость крови — это многоступенчатый процесс сгущения жидкой ткани и образования тромбоцитарной пробки, которая не позволит погибнуть от массивной кровопотери. Процесс активизируется всегда, независимо от типа и тяжести повреждения.

Изменения свертываемости обнаруживаются по результатам лабораторных тестов. Есть несколько модификаций исследований.

Все отклонения рассматриваются как потенциальная угроза организму и жизни в целом. Потому нельзя пропускать патологию мимо глаз, нужно реагировать, проверяться дальше, ставить точный диагноз, начинать лечение.

Этапы свертывания

Коагуляция — это очень сложный процесс. Он протекает в двух аспектах: физическом и биохимическом. И тот, и другой, играют огромную роль и взаимосвязаны.

Схема включает в себя 4 стадии изменений:

• Как только ткани повреждены, сосуд спазмируется. Сужается его просвет, это позволяет снизить интенсивность кровотечения.

Происходит подобное в результате выработки тромбоцитами особых веществ, которые резко повышают тонус структуры, влияют на местный мышечный слой и внутреннюю выстилку, эндотелий.

Это самый первый этап нормального физиологического процесса. Тело дает сигнал на выработку так называемых факторов свертывания. Всего их 12, они синтезируются не одномоментно, а постепенно.

• Следующая стадия — это активное скопление тромбоцитов в месте поражения. Так называемая адгезия. Они постепенно прибывают к области повреждения тканей. Начинается активация тромбоцитов: они формируют специальные отростки, которые позволяют им крепиться на стенках пораженного сосуда.

Постепенно, красные пластинки начинают наслаиваться, образуя специальные конгломераты. Это так называемая тромбоцитарная пробка. Она непрочная и пока еще ничем не связана.

На этой стадии начинают вырабатываться и активизироваться специальные ферменты. В деле принимают участие тромбин и фибриноген.

• На третьей стадии происходит уплотнение пробки. Образуются особые белковые нити, которые «склеивают» форменные клетки, образуют прочное наслоение, оно уже не позволяет жидкой соединительной ткани выходить.

Стадия называется агрегацией тромбоцитов. Речь идет о формировании фибриновых тяжей, которые придают стойкость тромбоцитарным структурам.

• Наконец, происходит высыхание пробки. Она окончательно закрывает раневую поверхность. Наступает ретракция тромба. Активность факторов свертывания, ферментов падает, возвращается к условной норме.

Это обобщенный вариант коагуляции. Если разбить ее на два аспекта, получится примерно так:

На физическом уровне:

• Спазм сосуда. Изменение его тонуса, чтобы прекратить кровотечение.
• Адгезия тромбоцитов. Движение в сторону повреждения тканей.
• Агрегация красных пластинок. Они слипаются, создают прочную структуру.
• Ретракция тромба. Окончательное высыхание пробки, образование сухого струпа, который препятствует истечению крови за пределы организма.

Что касается биохимического аспекта, в него входит три фазы:

• Первичная выработка и активизация ферментов, факторов свертывания. Тромбин образуется из предшественника — протромбина.
• На стадии коагуляции фибриноген превращается в «рабочую» форму — фибрин.
• Наконец, на финальной фазе все факторы организуются и участвуют в нормальной коагуляции.

Процесс свертывания крови начинается с изменения тонуса сосудов, затем происходит скопление и слипание тромбоцитов, все это возможно только при участии особых веществ, специальных белковых соединений, которые и придают пробке достаточную плотность и прочность.

Перечень анализов

Исследований, которые призваны предоставить информацию о состоянии гемостаза довольно много. Они не сложны с точки зрения выполнения, но очень важны для целей диагностики.

Вот варианты, которые широко распространены по всему миру:

Общий анализ крови (ОАК)

Не дает большого объема сведений. Назначается в качестве первичного метода, для примерной оценки состояния здоровья. Основная задача касается того, чтобы выявить количество и концентрацию тромбоцитов.

Именно красные кровяные пластинки участвуют в нормальной свертываемости, от их количества зависит скорость и качество естественного физиологического процесса. А значит и шансы на выживание при серьезных травмах.

Это неспецифическое исследование, оно назначается в самом начале, среди основных показаний:

• Явное изменение реологических свойств крови. Например, она стала слишком жидкой или чрезмерно густой.
• Нарушения цветового уровня. Тоже указывает на характер и структуру.
• Длительное течение крови из раны. Даже в случае простого пореза, ссадины.
• Образование гематом на теле без видимых причин. Это явно указывает на проблемы гематологического характера.

Фазы свертывания крови всего 4: от стенозирования сосуда до уплотнения тромба.

На какой именно стадии происходит нарушение обнаружить посредством общего анализа крови невозможно. Но есть шанс заподозрить типичные патологические процессы.

Среди причин повышения уровня тромбоцитов:

• Инфекции. Острые или хронические расстройства. Бактериального, грибкового, вирусного происхождения. Провоцируют временное изменение, которое достаточно четко видно по результатам лабораторных тестов.
• Анемии. Падение концентрации гемоглобина самых разных форм: от банальной железодефицитной до мегалобластной, опасных врожденных разновидностей расстройства.

• Аутоиммунные воспаления. Заболевания по типу ревматоидного артрита, васкулита, красной волчанки и много чего еще.
• Опухоли. Новообразования тканей организма. Самой разной локализации.
• Злокачественные болезни крови. Когда вырабатывается слишком много форменных элементов. В том числе и самих тромбоцитов.

Что касается причин снижения показателя:

• Некоторые формы аутоиммунных патологий. Провоцируют нарушения нормальной свертываемости относительно часто.
• Рак.
• Лучевая болезнь. Структуры, которые вырабатывают форменные клетки, негативно реагируют на воздействие радиации. Это их слабое место.
• Повреждения костного мозга. Врожденные и приобретенные аномалии, патологические процессы.

Изменения концентрации тромбоцитов влияют на время свертывания крови в обратном пропорциональном отношении: чем больше форменных клеток, тем меньше период коагуляции и гуще ткань, и наоборот.

Нормы красных пластинок у мужчин составляют от 200 до 400 тыс. единиц на мкл. У женщин — 150-320.

Подробнее о нормах и причинах отклонений содержания тромбоцитов в крови читайте здесь.

Упрощенная методика

Стандартный анализ на свертываемость крови называется коагулограммой. Есть две модификации способа. Стоит поговорить о простой методике. Она направлена на исследование скорости образования тромба. Высчитывается по паре основных показателей.

ПТИ

Или протромбиновый индекс. Широко распространен именно в отечественной медицинской практике.

• Сначала лаборанты вычисляют протромбиновое время. То есть период от попадания крови в пробирку и до момента, когда она окончательно сворачивается. В среднем, на это уходит от 10 до 14 секунд.
• Затем, определяют само протромбиновое время, ПТИ.

Искомое = (полученное ПТВ /10) / условная норма, которая принята в качестве референсного значения. (~ 1.1 единица, зависит от пола пациента и его возраста). Полученный итог умножают на 100%.

Стоит заметить, что адекватный уровень протромбинового индекса находится в широком диапазоне от 70 до 120%. (по Квику). Зависит от конкретного пациента и особенностей его организма.

Приведем пример:

Допустим, кровь сворачивается за 13 секунд. По формуле:
ПТИ = (13/10) / 1.1. Все это умножаем на 100%. Получается примерно 118%, что входит в условную норму, почти по верхней границе.

Допустим, что ПТВ у пациента 7 секунд. Тогда:
Показатель = (7/10)/1.1. Результат * 100%. Выходит, 63%, что явно ниже условно принятого референсного значения.

Это означает, что кровь сворачивается слишком быстро, имеет место гиперкоагуляция. Подробнее о нормах и причинах отклонений протромбинового времени читайте в этой статье.

МНО

Основная проблема исследований, которые проводят в странах СНГ — это огромное количество методик. Получается, что чуть ли не каждая клиника оперирует собственными референсными значениями.

Подобная разношерстная практика вносит путаницу в результаты, замедляет диагностику, повышает вероятность ошибок.

МНО или международное нормализованное отношение лишено подобных недостатков. Это общепринятая методика, которая как раз и призвана устранить разночтения и самодеятельность лабораторий.

Высчитывается МНО примерно так же, как и ПТИ.

Чтобы получить искомое, нужно поделить ПТВ пациента на нормальный уровень. Только умножается результат не на 100%, а на специальный индекс чувствительности тромбопластина (различен, зависит от конкретного вещества, которое используется в диагностике).

Норма МНО вычисляется не в процентах, а в единицах и составляет порядка 0.8-1.15. Значение безразмерное.

Иногда ПТИ определяется в чистом виде. Просто в секундах. Это эмпирическая методика, она недостаточно информативна. Применяется в качестве скрининговой, чтобы понять, нужно ли дополнительное обследование.

Причины отклонения показателей различны.

Среди факторов роста:

• Синдром ДВС.
• Применение некоторых лекарственных средств.
• Наследственные проблемы.
• Интоксикации, отравления.
• Заболевания костного мозга.
• Патологии печени и пищеварительного тракта.
• Лейкоз.
• Дефицит витаминов.
• Расстройства со стороны поджелудочной.
• Сердечная недостаточность (признаки и стадии описаны здесь.)

И прочие отклонения.

Что же касается снижения показателей:

• Тромбоз.

• Гестация.
• Полицитемия.

Укороченный способ анализа крови на свертываемость показывает формальную скорость реакции без указаний причин патологического процесса, роста или падения показателя.

Чтобы получить больше информации, нужна «продвинутая» модификация методики.

Развернутая коагулограмма

Предлагает более обширную картину происходящего. Помимо уже названных показателей исследуют:

АЧТВ

Углубленное изучение факторов свертывания, имитация естественного процесса, которая происходит с применением специальных реагентов.

Результаты опять же временные. АЧТВ представляет собой особый тест. Норма составляет, примерно, 21-35 секунд.

Причины увеличения показателя:

• Недостаточное количество факторов свертывания.
• Использование антикоагулянтов.
• Лейкоз.
• Цирроз печени. Острое или хроническое отмирание тканей крупнейшей железы. Стоит напомнить, именно тут вырабатываются те самые необходимые ферменты.
• ДВС-синдром.
• Недостаточное количество некоторых витаминов, в том числе группы B, K.
  Это только часть возможных провокаторов.

Причины снижения:

• Рак. Злокачественная онкология любой локализации.
• Кровопотеря. Незадолго до диагностики.

Есть и другие показатели.

Фибриноген

Едва ли не самый важный фактор свертывания. По биохимической природе это белок. Он принимает участие во всех стадиях коагуляции, от первичной реакции и до окончательного затвердевания тромба.

Норма примерно одинакова для всех — 18-3.5 г на литр. Исключение составляют беременные:

Среди причин этого патологического состояния:

• Инфекции.
• Травмы.
• Ревматоидные процессы. Аутоиммунные проблемы.
• Гепатит.
• Ожоги.
• Коронарная недостаточность. В том числе инфаркт миокарда, с разрушением мышечной ткани.
• Беременность.
• Опухоли лимфатической системы.
• Инсульт.

И другие состояния.

Среди факторов понижения, когда кровь становится слишком жидкой:

• Развитие онкологические процессы. Рак на финальных стадиях. Организм попросту не может восстановиться и обеспечить достаточный уровень функциональной активности собственных систем.
• Лейкоз.
• Поражения печени.
• Сепсис. Заражение крови.
• Анемии на развитых стадиях патологического процесса.
• Гемофилия.

• Отслойка плаценты у беременных.

Это не полный перечень. Подробнее о всех причинах отклонений концентрации фибриногена в крови читайте тут.

Антитромбин III

Регулирует образование факторов свертывания, их функциональную активность. Играет огромную роль в инактивации, торможении естественного процесса. Причем соотношение обратное: много соединения — медленнее коагуляция.

Уровни вещества представлены в таблице такими:

Что касается причин повышения:

• Панкреатит.

• Заболевания поджелудочной железы, пищеварительного тракта.
• Менструальный цикл.
• Беременность.
• Метаболические расстройства.
• Недостаток витаминов.
• Состояния после операций.

Показатель снижается в следующих случаях:

• Тромбоз.
• Сепсис.
• Рак на любой стадии.
• Нефропатии.
• ТЭЛА. Когда происходит закупорка легочной артерии.

• Массивные ожоги. Степень нарушения зависит от объемов поражения толщи кожи
• Колиты, воспалительные процессы со стороны кишечника.
• Врожденные аномалии и расстройства.

Свертываемость крови зависит от антитромбина: чем его больше, тем ниже скорость коагуляции и наоборот.

D-димер

Важный лабораторный показатель. Речь идет о химическом фрагменте, который остается после распада факторов свертывания. Норма D-димера: 0-0.55 мкг на мл крови.

Что касается причин повышения уровня:

• Тромбозы.
• Травмы.
• Перенесенные операции.
• ДВС.
• Нарушения работы печени.
• Рак.
• Инфекции.
• Инфаркт миокарда.

Факторы снижения уровня:

• Некоторые формы авитаминоза.
• Анемии.

Падение показателя встречается исключительно редко.

Именно эти позиции присутствуют в расширенной коагулограмме. На них обращают пристальное внимание.

Норма свертываемости

Есть и другие методики, которые тоже применяются.

По Сухареву

В основе лежит процесс естественной коагуляции под влиянием механического фактора, колебания.

Для начала, берут капиллярную кровь (из пальца). Ее помещают в закрытую пробирку и начинают вращать в разные стороны, с помощью специального аппарата. Врач фиксирует момент, когда образовалась пробка, исследование считается законченным

Норма свертываемости крови по Сухареву составляет 2-5 минут. От 30 секунд до 2 минут уходит на образование первичного сгустка. Полная коагуляция наступает чуть позже.

По Ли Уайту

Экспресс-тест, который позволяет выявлять самые грубые нарушения свертывания. Есть несколько модификаций методики.

Наиболее быстрая:

• Берут образец венозной крови.
• 1 мл жидкой ткани выливают в пробирку.
• Затем начинают покачивать ее на 60-70 градусов влево-вправо.
• Замеряют момент, когда образовался сгусток.

При этом не используют никакие реагенты. Длительность кровотечения в норме составляет от 5 до 7 минут, в лаборатории воссоздаются простые условия, примерно как в организме. Результат должен быть таким же.

Возможные отклонения указывают на проблемы. Но чтобы получить точные данные, потребуются другие диагностические меры.

Дополнительные обследования при нарушениях

Одним только анализом крови не ограничиться. Нужно выявить факторы развития патологического отклонения. Применяют группу методик, среди них:

• Опрос пациента, систематизация жалоб, симптомов.
• Сбор анамнеза и его подробное изучение. Помогает понять происхождение проблемы, глубинные корни расстройства.
• УЗИ органов пищеварительного тракта (печень, поджелудочная), почек.
• Пункция костного мозга, если нужно.

• Рентгенография грудной клетки.
• МРТ, чтобы выявить органические нарушения, анатомические проблемы.
• ЭКГ, ЭХО в рамках исследования сердца и крупных сосудов.
• Анализы мочи.

Точный список определяет врач, после изучения первичных данных. Вариантов могут быть десятки.

Свертываемость (коагуляция) крови — это естественный, жизненно важный процесс. В реализации задачи участвуют многие факторы, как физического, так и химического плана. Потому диагностика может быть довольно сложной.